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DV-2018 グリーンカード抽選申し込みフォーム |
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申請者情報 |
*全ての項目を半角英数で入力して下さい |
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お名前 (Full Name) |
姓(Last Name)
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名(First Name)
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ミドルネーム(Middle Nmae)
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生年月日 (Birhtday) |
西暦
年
月
日
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性別 (Gender) |
男性(male)女性(female) |
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本籍 (Domicile) |
国名(Country)
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都道府県(State/Province)
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市町村(City/Town)
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現在お住まいの国 (Currently Living in) |
国名(Country)
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学歴 |
最終学歴 (Education) |
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連絡先 |
住所 (Address) |
国名(Country)
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郵便番号(Postal Code)
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都道府県(State/Province)
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市町村(City)
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番地(Street Number)
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電話番号 (Phone Number) |
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Eメール (E-mail) |
(確認用/Confirm)
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婚姻履歴と子供の数 |
現在の婚姻状態 (Marital Status) |
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お子様の人数 (Number of Children) |
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オプショナル情報 |
更新情報 (Update information) |
情報が更新されたら弊社からの メールを希望しますか? |
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どこで弊社の情報を知りましたか? |
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アフィID(もしあれば) |
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代行申請には申請者1人に150ドル、配偶者と合わせて二人の場合は250ドル頂きます。 もし、お子様と同時に申請する場合、お子様の年齢が18歳未満ならばお子様の分はチャージ致しません。 お子様の年齢が18歳以上の場合は別途申請して下さい。 |
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同意する |
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